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FECONDAZIONE ASSISTITA: tecniche, protocolli, centri, leggi

Messaggioda mandrake » 30 apr 2010, 20:24

FECONDAZIONE ASSISTITA: tecniche, protocolli, centri, leggi
ed altro ancora


Siamo ormai tante in questa sezione, e sempre più spesso molte di noi si ritrovano a fare i conti con il mancato arrivo di un erede… non bastano coltivazioni dirette più o meno biologiche, né agguati alle cicogne in volo o nei nidi… molte di noi ad un certo punto del difficile cammino si trovano ad approdare nel topic “SOS quando la ricerca diventa difficile”, a volte prefigurando problemi eccessivi, a volte invece tristemente in difficoltà.
Il percorso che ci aspetta quando sulla nostra strada incontriamo la parola “infertilità” è difficile, pieno di dolore e di difficoltà. La presa di coscienza richiede talvolta tempi particolarmente lunghi; ed altrettanto lungo e spesso snervante è l'iter che ci ritroviamo a seguire per capire "dove è il problema" e soprattutto "cosa fare".
Non è per niente facile orientarsi nella jungla di medici, centri e cliniche – pubblici o privati – ci troviamo alle prese con termini che sembrano astrusi, e che ci spaventano.

In questo topic possiamo confrontarci riguardo a:
- tecniche di induzione dell'ovulazione e di fecondazione assistita
- centri pma in italia e all'estero dove si potrebbero riportare esperienze concrete e giudizi
- statistiche sui vari protocolli effettuati e risultati concreti ottenuti
- legislazione inerente

Siamo anche molto fortunate, la dolcissima (e così paziente) dottoressa del forum, la nostra Drzilvago, si è proposta di aiutarci come – diciamo così - esperta del settore

Inutile dirlo: si accettano suggerimenti!! Aiutiamoci qui tutte insieme!

Prima di tutto riporto qui il link in cui tutte le ragazze che si trovano ad affrontare questi problemi possono trovare sostegno, consigli, chiacchiere quotidianamente, il fantastico gruppo delle SOS Girls
SOS (2) - quando la ricerca si rende difficile

Qui ci sono invece i diari personali di alcune di noi
In cerca di un MIRACOLO...
Il mio percorso nella PMA
Diario di due fivet
In viaggio per l'Universo...alla ricerca di te!
UN NUOVO CAMMINO...
Finalmente..ho il protocollo in mano!!

Di seguito tutti i vari topic in cui si è affrontato nel tempo il tema della PMA
Legge 40:procreazione medicalmente assistita
chi di voi ha fatto una inseminazione (IUI)?
INFERTILITA': stato emotivo e soluzioni alternative
Fecondazione assistita: si o no?
Infertilità: IL FATTORE MASCHILE

Topic utili e correlati
ENDOMETRIOSI
fattore V leiden eterozigote, MTHFR
Esame cariotipo: help!

L’alternativa
parliamo di ADOZIONE
Sito ufficiale commissione adozioni

Registro nazionale procreazione medicalmente assistita
elenco ufficiale centri PMA (Istituto Superiore della Sanità)

Elenco Centri di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita)
sono divisi per regione e per ogni centro sono elencate un po' di info (se è pubblico o privato, numeri di telefono, ecc)

testo integrale della Legge 19 febbraio 2004, n. 40

Links utili
http://www.mammeonline.net un vero punto di incontro per le coppie che si trovano ad affrontare le problematiche relative all'infertilità di coppia
http://www.unbambino.it sito informativo sull'infertilità di coppia
http://www.madreprovetta.org sito dell'Associazione Madre Provetta onlus
http://www.fertilita.org sito dell'Associazione Fertilità onlus
altri link
http://www.salus.it/ginecologia/inferti ... oppia.html infertilità di coppia
http://www.salus.it/ginecologia/diagnos ... donna.html diagnosi dell'infertilità della donna
http://www.salus.it/ginecologia/diagnos ... _uomo.html diagnosi dell'infertilità dell'uomo
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Re: Fecondazione assistita: tecniche, protocolli, centri, leggi

Messaggioda mandrake » 30 apr 2010, 20:27

INFERTILITA’
Le cause
Con il termine di infertilità di coppia si intende il mancato raggiungimento di una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti non protetti e possibilmente mirati.
Le cause di infertilità possono riguardare il partner maschile, quello femminile od entrambi ma in circa il 17% dei casi non è possibile riconoscere alcuna causa precisa alla base della condizione (forme idiopatiche).
Il fattore maschile di sterilità è dato da una incapacità del seme maschile di fecondare l'ovocita. Questa incapacità può essere dovuta ad una alterazione delle caratteristiche degli spermatozoi (scarso numero, scarsa motilità, morfologia alterata) o alla presenza di alterazioni del tratto genitale maschile che impediscono agli spermatozoi normalmente prodotti dal testicolo di essere emessi con l'eiaculato, od infine alla mancata produzione di spermatozoi.
Per capire come mai queste condizioni possono essere causa di infertilità è di fondamentale importanza fare alcuni cenni sulle caratteristiche della struttura dello spermatozoo e sulle vie di deflusso.
• La struttura dello spermatozoo
• Le vie di deflusso degli spermatozoi
In rapporto al tipo di alterazione alla base della condizione di infertilità maschile si distinguono quindi essenzialmente due forme:
• La sterilità secretoria: in cui le vie di deflusso degli spermatozoi sono normali ma sussistono delle alterazioni a carico della qualità o della quantità del seme;
• La sterilità escretoria: in cui esiste una alterazione delle vie di deflusso degli spermatozoi;
La presenza di una condizione di sterilità maschile può essere evidenziata sulla base dell'esame anamnestico, cioè sulla raccolta delle informazioni circa la storia clinica del paziente, dell'esame clinico andrologico, nonchè sull'analisi del liquido seminale. Tali indagini possono inoltre essere integrate da ulteriori esami quali i dosaggi ormonali, tests immunologici, analisi del cariotipo (cioè dei cromosomi), biopsia del testicolo.
L'endometriosi si osserva in circa il 30 - 40 % delle donne che presentano problematiche di infertilità. I meccanismi con cui questa patologia può interferire sulla capacità procreativa possono essere di tipo:
A) Meccanico: tale meccanismo entra in gioco in particolare nelle forme di endometriosi severa in cui esistono lesioni piuttosto estese. Tali lesioni comportano infatti un processo infiammatorio la cui conseguenza è il formarsi di aderenze che possono interferire con l'espulsione dell'ovocita a livello ovarico o con il suo trasporto a livello tubarico.
B) Ormonale ed ovulatorio: alcune sostanze chimiche prodotte dal processo infiammatorio conseguente all'endometriosi sembrano in grado di interferire con i livelli di alcuni ormoni ed in particolare con il progesterone ed con l'ormone luteinizzante. Il deficit dell'ormone luteinizzante, il quale ha un ruolo fondamentale nel fornire l'impulso ovulatorio, sembra correlato con una mancanza di ovulazione. Al riguardo alcuni studi hanno messo in evidenza come addirittura nel 79% delle pazienti affette da endometriosi si avrebbe un deficit ovulatorio.
C) Interferenza con la funzionalità spermatica: la presenza di endometriosi comporta la produzione di alcuni mediatori biochimici e l'attivazione di alcune cellule normalmente coinvolte nei processi di tipo infiammatorio quali i macrofagi. Questi elementi avrebbero un ruolo sia nel ridurre la funzionalità degli spermatozoi riducendone la motilità e la capacità di penetrare l'ovocita, che nel determinarne la loro completa eliminazione.
D) Interferenza con l'impianto e l'embriogenesi: alcuni studi su animali avrebbero messo in evidenza un effetto di alcuni mediatori biochimici presenti in donne affette da endometriosi (in particolare delle prostaglandine) nel ridurre la possibilità di impianto dell'embrione. Inoltre alcune di queste sostanze sembra abbiano un effetto negativo sullo sviluppo embrionale.
Il fattore tubarico di infertilità comprende una serie di condizioni che determinano alterazioni od ostruzioni delle tube di Falloppio che in genere si associano a malattia infiammatoria pelvica o a precedente chirurgia pelvica o tubarica.
Le alterazioni della funzionalità tubarica possono essere causa di infertilità interferendo con la captazione dell'ovocita e con la sua migrazione nella tuba, oppure possono determinare una alterazione quantitativa o qualitativa del fluido tubarico che a sua volta può interferire con il processo di fecondazione dell'ovocita da parte dello spermatozoo.
In genere si hanno però delle lesioni ostruttive a carico della tuba. Tali lesioni possono realizzarsi a vari livelli: prossimalmente o distalmente rispetto alla cavità uterina. Mentre le lesioni prossimali possono essere più probabilmente ricondotte ad un processo flogistico ascendete (cioè che risale dall'utero), quelle distali vengono più facilmente ricondotte a processi infiammatori che originano dall'intestino o dagli organi pelvici (tra cui non ultima l'endometriosi).
La diagnosi di infertilità da fattore tubarico si basa su alcuni esami diagnostici quali:
• l'isterosalpingografia;
• la sonoisteroscopia;
• la laparoscopia diagnostica;
Fra le altre cause di infertilità possiamo citare:
• Fattori di natura endocrina quali la iperprolattinemia, la sindrome dell'ovaio policistico, le amenorree ipo o ipergonadotrope;
• Fattori legati ad anomalie dell'utero (utero setto, sub-setto)
• Fattori legati ad anomalie vaginali
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Re: Fecondazione assistita: tecniche, protocolli, centri, leggi

Messaggioda mandrake » 30 apr 2010, 20:29

DIAGNOSI ed ESAMI
Di fronte ad un quadro di infertilità di coppia è ovviamente indispensabile indagare quale possa essere la causa alla base della condizione.
La scelta degli esami diagnostici da eseguire dipende in prima istanza da quanto emerge dalla storia clinica della coppia, cioè da quella che in gergo medico si chiama anamnesi, la quale può indirizzare la priorità delle indagini da eseguire in base al sospetto clinico.
In linea di massima possono essere prese in esame:
• Indagini volte ad indagare il fattore maschile di infertilità quali in primo luogo lo spermiogramma;
• Indagini volte ad indagare il fattore ovulatorio (esami ormonali, monitoraggio ecografico dell'ovulazione);
• Indagini volte ad indagare il fattore tubarico (isterosalpingografia, sonoisteroscopia; laparoscopia, idrolaparoscopia);
• Indagini volte ad indagare altre cause (isteroscopia; laparoscopia; test immunologici)
Ultima modifica di mandrake il 4 mag 2010, 12:06, modificato 1 volta in totale.
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Re: Fecondazione assistita: tecniche, protocolli, centri, leggi

Messaggioda mandrake » 30 apr 2010, 20:32

Esame del liquido seminale (spermiogramma)
L'esame del liquido seminale consiste in una valutazione macroscopica, microscopica e chimico batteriologica dell'eiaculato. Per una valutazione ottimale è necessario un periodo di astinenza dai rapporti di 2-3 giorni. La raccolta del seme deve essere eseguita preferibilmente presso il laboratorio e deve essere effettuata in un contenitore rigorosamente sterile.
L'analisi macroscopica prende in considerazione i seguenti parametri:
• volume dell'eiaculato: i valori normali di tale parametro si collocano tra i 2 ed i 5 ml;
• liquefazione: non appena emesso il liquido seminale coagula per poi liquefarsi nuovamente dopo 30 - 60 minuti. L'assenza di liquefazione potrebbe essere indice di agenesia dei vasi deferenti, mentre al contrario la mancata liquefazione dopo 60 minuti potrebbe essere correlata a patologie prostatiche.
• viscosità;
• colore;
• odore.
L'analisi microscopica prende invece in esame i seguenti parametri:
• Concentrazione degli spermatozoi: tale concentrazione deve essere almeno superiore ai 20 milioni di spermatozoi per millitro;
• Motilità: un seme normale deve contenere almeno il 50% di spermatozoi normobili. Al riguardo dobbiamo sottolineare come tale parametro venga valutato non solo da un punto di vista quantitativo ma anche qualitativo distinguendo:
o i movimenti rettilinei, vivaci e progressivi;
o i movimenti rettilinei, lenti o non lineari;
o movimenti vivaci, ma non progressivi;
o assenza di movimento.
• Morfologia: in un seme normale deve essere presente almeno il 30% di spermatozoi morfologicamente normali.
La presenza di alterazioni dei parametri sopra elencati definisce alcune condizioni patologiche che possono essere alla base della condizione di infertilità. In particolare:
• Le alterazioni della concentrazione degli spermatozoi definiscono le condizioni di:
o Oligospermia modesta: quando la concentrazione è inferiore ai 20 milioni/ml, ma superiore ai 10;
o Oligospermia discreta: quando la concentrazione è inferiore ai 10 milioni/ml ma superiore ai 5;
o Oligospermia severa: quando la concentrazione è inferiore ai 5 milioni/ml;
o Polispermia: quando la concentrazione è superiore ai 150 milioni/ml.
• Le alterazioni della motilità degli spermatozoi definiscono le condizioni di:
o astenospermia modesta (motilità a 1 ora compresa tra 30 e 40%);
o astenospermia discreta (motilità a 1 ora compresa tra 20 e 30%)
o astenospermia severa (motilità a 1 ora inferiore al 20 %).
• Le alterazioni della morfologia degli spermatozoi definiscono invece la condizione di teratospermia;
• Nei casi in cui gli spermatozoi non siano vitali si parla infine di necrospermia. Al riguardo dobbiamo sottolineare come esistono alcuni test (test di vitalità) che consentono una valutazione della vitalità degli spermatozoi immobili apparentemente non vitali.
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Re: Fecondazione assistita: tecniche, protocolli, centri, leggi

Messaggioda mandrake » 30 apr 2010, 20:36

I dosaggi ormonali rivestono un ruolo di fondamentale importanza nell'ambito dello studio dei fattori che possono essere alla base di condizioni di infertilità/ipofertilità femminile.
Essi possono essere eseguiti in diversi momenti del ciclo mestruale. In linea di massima possiamo distinguere esami basali (eseguiti nelle fasi iniziali del ciclo mestruale) ed esami eseguiti in seconda fase.
Esami basali:
Gli esami basali hanno principalmente lo scopo di valutare la riserva ovarica e di escludere la presenza di patologie che possono interferire sulla funzione riproduttiva. Essi vengono in genere eseguiti il 2° o massimo 3° giorno del ciclo e consistono principalmente nel dosaggio di FSH, LH, Estradiolo, Progesterone, Prolattina, TSH, FT3, FT4.

FSH (Ormone Follicolostimolante)
L'ormone follicolostimolante è una sostanza prodotta dalla ghiandola ipofisaria (localizzata in sede intracranica) che attraverso il circolo sanguigno raggiunge le ovaie stimolando la produzione e la crescita dei follicoli.
Man mano che i follicoli crescono si ha la produzione di estradiolo da parte di alcune cellule della parete follicolare, dette cellule della granulosa. Il conseguente incremento dei valori ematici di estradiolo agisce a livello dell'ipofisi con un meccanismo di feed-back negativo inibendo la secrezione di FSH.
L'importanza del dosaggio di tale ormone in fase basale risiede principalmente nel significato che i livelli di FSH basali hanno al fine di valutare la cosidetta "riserva ovarica", infatti se l'attività ovarica è buona i livelli di FSH basale si mantegono entro certi limiti. Nei casi invece di riduzione della riserva ovarica i livelli basali di FSH tendono ad aumentare. Ciò in quanto l'ipofisi cerca in qualche modo di forzare l'ovaio a produrre i follicoli, in altri termini è come se l'ipofisi alzasse la voce per spingere l'ovaio a lavorare.....

LH (Ormone Luteinizzante)
L'ormone luteinizzante è anch'esso una sostanza prodotta dalla ghiandola ipofisaria. Mentre la produzione di FSH prevale nella prima fase del ciclo (primi 14 giorni), la produzione di LH aumenta lentamente nei primi 14 giorni raggiungendo e superando i livelli di FSH intorno al 14° giorno (picco preovulatorio) e i suoi livelli si mantengono quindi elevati fino al 28° giorno del ciclo.
Le funzioni di tale ormone sono sostanzialmente due:
a) indurre lo scoppio del follicolo, cioè l'ovulazione;
b) indurre la trasformazione del follicolo in corpo luteo e mantenerne la funzionalità nella seconda fase del ciclo.
Lo studio dei livelli basali di tale ormone serve per evidenziare alcune condizioni quali ad esempio la sindrome dell'ovaio policistico.

Estradiolo (E2)
L'estradiolo è un ormone prodotto dalle cellule della parete del follicolo ovarico. La sua produzione è stimolata dall'azione dell'ormone follicolo-stimolante (FSH), ed è direttamente proporzionale al numero ed alle dimensioni dei follicoli.
A sua volta l'estradiolo agisce a livello dell'ipofisi mediante un meccanismo di feed-back negativo per cui man mano che i suoi livelli aumentano si ha una inibizione della secrezione di FSH. Inoltre tale ormone agisce con meccanismo di feed-back positivo sulla secrezione del LH inducendo appunto il "picco preovulatorio di LH".
Tale ormone agisce inoltre a livello della mucosa dell'utero, cioè dell'endometrio stimolandone la sua proliferazione e preparandolo quindi alla successiva trasformazione secretiva che avrà luogo dopo l'ovulazione a seguito dello stimolo progestinico. Sia la crescita proliferativa dell'endometrio che la sua successiva trasformazione secretiva hanno una importanza fondamentale per l'impianto dell'embrione.
Il suo dosaggio a livello basale ha importanza nell'ambito della definizione della riserva ovarica.

Esami ormonali eseguiti in fasi successive.
Il dosaggio di alcuni ormoni al di fuori della fase basale riveste in primo luogo un ruolo di rilievo nella diagnostica dell'ovulazione.
Al momento dell'ovulazione infatti il follicolo si trasforma divenendo corpo luteo il quale secerne progesterone. Questo ormone agisce a livello della mucosa dell'utero (cioè dell'endometrio) inducendone una trasformazione secretiva che è fondamentale per accogliere l'embrione. Il dosaggio del progesterone dopo il 14° giorno del ciclo ha quindi un ruolo fondamentale ai fini di valutare il realizzarsi del fenomeno ovulatorio. Ulteriori dosaggi servono inoltre per cercare di capire se la seconda fase del ciclo è di lunghezza adeguata, esistono infatti delle condizioni di insufficienza luteinica in cui i livelli di progesterone si riducono troppo precocemente inducendo un anticipo delle mestruazioni ed impedendo pertanto un adeguato impianto dell'embrione.
Peraltro occorre sottolineare come il dosaggio del progesterone da solo non ciconsenta di diagnosticare con certezza l'avvenuta ovulazione in quanto esistono condizioni di "luteinizzazione follicolare" in cui il follicolo si trasforma in corpo luteo senza che abbia luogo l'ovulazione (cioè lo scoppio del follicolo con il rilascio del corpo luteo". Per tale motivo è di fondamentale importanza associare al dosaggio del progesterone un adeguato monitoraggio follicolare.
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Messaggioda mandrake » 30 apr 2010, 20:37

Il monitoraggio ecografico dell'ovulazione rappresenta una metodica di Procreazione Medicalmente Assistita di I livello che assolve ad un compito nel contempo diagnostico e terapeutico.
Essa consiste nel monitorare la crescita del follicolo o dei follicoli ovarici in cicli spontanei o stimolati fino a mettere in evidenza il momento in cui avviene l'ovulazione. Da un punto di vista diagnostico ciò consente di evidenziare la presenza o meno dell'ovulazione, mentre da un punto di vista terapeutico mirando i rapporti sessuali in corrispondenza del momento ovulatorio, è possibile aumentare le probabilità di ottenere una gravidanza.
Ultima modifica di mandrake il 4 mag 2010, 12:07, modificato 1 volta in totale.
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Messaggioda mandrake » 30 apr 2010, 20:39

L'isterosalpingografia è un esame che consente un'analisi morfologica dell'utero e delle tube; esso non ha però carattere funzionale, cioè non consente di valutare la funzionalità effettiva delle tube che potrebbero apparire regolari all'indagine isterosalpingografica pur non funzionando correttamente.
L'esame consiste nella iniezione di un mezzo di contrasto radiologico all'interno della cavità uterina, quindi mediante l'esecuzione di alcune radiografie ne viene visualizzato il decorso all'interno della cavità uterina stessa e lungo le tube, ottenendo delle immagini in negativo di tali strutture.

La sonoisterografia è una tecnica di facile esecuzione che consiste nell'iniettare all'interno della cavità uterina una soluzione fluida al fine di valutare sia i caratteri della cavità uterina che la pervietà tubarica (quest'ultima mediante la visualizzazione del passaggio del liquido attraverso le tube).
Essa trova quindi indicazione nella valutazione sia del fattore tubarico di infertilità che del fattore uterino.
L'impiego di tale metodica è stato proposto inizialmente nei primi anni '80 ed attualmente essa riveste un ruolo sempre maggiore nella valutazione della coppia con problematiche di infertilità

L'isteroscopia diagnostica è una tecnica di indagine che serve per visualizzare, mediante un apposito strumento fornito di microtelecamera, l'interno della cavità uterina. Questo esame risulta spesso molto importante nell'ambito dello studio del partner femminile nella coppia infertile in quanto talvolta la cavità uterina può presentare alcune alterazioni che possono la possibilità di gravidanza o metterne a rischio l'evoluzione.

La idrolaparoscopia (Transvaginal HydroLaparoscopy - THL) è una metodica di recente introduzione che consente una analisi degli organi genitali interni femminili mediante visualizzazione diretta degli stessi. A differenza della laparoscopia tradizionale questo esame si caratterizza per una ancor minore invasività tanto da poter essere eseguito anche in anestesia locale.
L'esame in pratica consiste nell'introduzione di uno strumento ottico munito di una microtelecamera attraverso la parete vaginale in modo da visualizzare direttamente l'utero , le tube e le ovaie. Nel corso dell'esame è possibile eseguire una indagine cromosalpingografica, ossia valutare la pervietà delle tube mediante l'iniezione di un mezzo colorato (in genere blu di metilene) a livello della cavità uterina e la conseguente visualizzazione del suo passaggio a livello delle tube.
In genere tale esame richiede un tempo di svolgimento di circa 15-20 minuti e non necessita di ricovero.
Ultima modifica di mandrake il 4 mag 2010, 12:08, modificato 1 volta in totale.
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Messaggioda mandrake » 30 apr 2010, 20:42

Tecniche PMA
Le tecniche di PMA sono attualmente rappresentate da una gamma di opzioni terapeutiche a diverso grado di invasività, sia tecnica che psicologica, sulla coppia.
Si riporta la suddivisione in Tecniche di I, II e III livello, effettuata tenendo conto della loro complessità e del grado di invasività tecnica.

Tecniche di I Livello
• inseminazione sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale
• induzione dell'ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale
• eventuale crioconservazione dei gameti maschili.
Tecniche di II Livello (procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda)
• fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET)
• iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)
• prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare)
• eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti)
• trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via transvaginale ecoguidata o isteroscopica.
Tecniche di III Livello (procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione)
• prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo
• prelievo degli ovociti per via laparoscopica
• trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via laparoscopica.
Ultima modifica di mandrake il 4 mag 2010, 12:09, modificato 2 volte in totale.
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